– Vi har en vård som är både olaglig och oetisk. Sveriges marknadsorientering är unik i ett internationellt perspektiv, säger han.
Med nyetableringar koncentrerade till de rika delarna av storstäderna, förtur till patienter med små problem och möjligheter att köpa sig före i vårdkön har ett systemskifte skett i den svenska vården de senaste tio åren. De som får ta den största smällen är äldre med låga inkomster på landsbygd. Det pekar Göran Dahlgren ut i sin forskning om effekterna av privatiseringen av vården. Göran Dahlgren tecknar en dyster bild av den svenska sjukvården. Han har sett utvecklingen på nära håll efter fyra decennier inom vårdbranschen, både som forskare och som chef på socialdepartementets sjukvårdsenhet.
– Det är en väldig diskussion om läkares etiska ansvar när det kommer till frågor som är relaterade till någon enskild patient, exempelvis aborter eller dödshjälp. Men det är ju ingen som tittar på om den vårdpolitik som förs överensstämmer med lagen och de etiska principer som riksdagen har fastställt. I dag flyttas fokus från att handla om vårdbehov till att handla om vårdens företagsekonomiska lönsamhet. Vissa patienter blir då lönsamma andra olönsamma vilket bryter mot lagens krav på att alla ska behandlas lika, säger han.
Vad är det då som har hänt, vem är det som styr utvecklingen, och vill vi ha det så här?
Göran Dahlgren pekar ut två händelser som avgörande för systemskiftet inom svensk sjukvård. Det ena är införandet av LOV, lagen om vårdval, och det andra är etableringsrätten. Tillsammans bildar de en internationellt sett unik situation – där alla privata vinstdrivna vårdföretag som uppfyller vissa villkor får en prioriterad offentlig finansiering av sin verksamhet utan tidsbegränsning. Samtidigt får de rätt att lokalisera denna skattefinansierade vård där det är lönsammast, utan hänsyn till befolkningens vårdbehov.
– I praktiken innebär kombinationen med vårdval och etableringsrätt att landstingen varken kan styra omfattningen eller lokaliseringen av den privata vården, trots att de finansierar den med skattemedel, säger Göran Dahlgren.
Lagen om vårdval, LOV, var till en början frivillig för landstingen. Sedan 2010 är den dock obligatorisk i primärvården. Det är en av de största vårdpolitiska förändringarna som genomförts inom den öppna vården. Det låter på namnet som att lagen möjliggör för patienten att välja vårdgivare. Så är dock inte fallet. Det lagen istället innebär är att alla vårdgivare som uppfyller de av landstinget uppställda kraven garanteras en evig offentlig finansiering av sin verksamhet. Det är en avgörande skillnad från det tidigare systemet, då offentliga upphandlingar användes. I det systemet fick privata vårdgivare konkurrera om ett specifikt uppdrag och gavs därefter ett tidsbestämt kontrakt, vanligtvis på 3–5 år.
– LOV har ingenting med rätten att välja att göra. Du har lika stor rätt att välja före och efter den infördes. Men man har valt att kalla den så eftersom det inte är lika populärt att kalla den för lagen om obligatorisk privatisering, vilket den egentligen innebär i primärvården, säger Göran Dahlgren.
När vårdvalssystemet infördes exploderade antalet privata vårdcentraler, tills marknaden mättades. Knappt några av de nya vårdcentraler som etablerats under vårdvalets två första år lokaliserades dock i landsbygdsområden, visar Konkurrensverkets statistik. 88 procent av de nyetablerade offentligt finansierade privata vinstdrivna vårdcentralerna lokaliserades i områden som generellt sett har en hög eller mycket hög tillgänglighet till olika typer av service. 0,5 procent av de nya vinstdrivna privata vårdcentralerna etablerades i ett område med låg tillgänglighet.
Reformen medförde att de som redan hade nära till vårdcentraler fick ännu närmare. Det handlar om väldigt många, minst en halv miljon människor fick ökad tillgänglighet. Hur ser du på det?
– Det är ju korrekt att de som redan före LOV:s införande bodde nära en vårdcentral har fått ytterligare en vårdcentral nära bostaden. Siffran på en halv miljon människor stämmer men är gravt vilseledande. För det första handlar det om en vinst på 2–3 minuter med bil, om alla skulle byta vårdcentral. De som hade fem minuter till en vårdcentral har fått en vinst på 2–3 minuters kortare restid. För det andra är det bara ett par procent som byter vårdcentral och de byter sällan på grund av att de vill ha en annan driftsform, säger Göran Dahlgren.
Riksrevisionen har pekat ut att 260 000 invånare har fått en försämrad geografisk tillgänglighet sedan vårdvalssystemet infördes. Försämringen av vårdens geografiska tillgänglighet har, enligt myndigheten, främst skett i de områden där befolkningen har låg inkomst, ett stort förväntat vårdbehov samt mycket långt till närmaste vårdcentral.
Hur har LOV påverkat skillnaden mellan stad och land?
– Det är glasklart att det har skapat ett oerhört orättvist och ojämlikt system. Det är de rika storstadsområdena som får många etableringar på bekostnad av mer glesbefolkade områden och de med lägre utbildningsnivåer. Ibland kan det vara svårt att härleda vad som beror på på vad, men i det här fallet är det lätt. Det är vårdvalsreformen (LOV) och etableringsfriheten som har orsakat detta. LOV garanterar den offentliga finansieringen samtidigt som företagen bestämmer geografisk placering och omfattning och då väljs gles- och landsbygd bort.
Hur ser det ut inom städerna?
– Det finns inte något samband mellan vårdbehov och etablering av nya vårdcentraler. Men det fanns ett starkt samband mellan hög medelinkomst och etablering av nya vårdcentraler. Konsekvensen av det är att det inte bara är ojämlikheten mellan stad och land som vuxit, utan även inom städer. Höginkomstområdena har uppfattats som mer lönsamma och har fått fler etableringar.
Hur ser det ut på individnivå?
– Där är det lätt att se att de med små vårdbehov går före de med stora vårdbehov. Låginkomsttagare och äldre har två eller tre gånger så stora vårdbehov som höginkomsttagare och det är dessa som är de stora förlorarna.
Hur förhåller sig dessa fakta till lagen om vård på lika villkor och vård efter behov?
– Det överensstämmer inte helt enkelt. Antingen får man ändra lagen eller ändra systemet. Vi hade en relativt jämn primärvård fram till början av 90-talet. Då började marknadsorienteringen och då började skillnaderna växa. Sedan kom 2007 och 2010 när de borgerliga tog över och när LOV och etableringsfrihet kom. När vi nu har det på marknadens villkor blir det aldrig efter behov utan efter lönsamhet. Det bryter hela grundidén med offentligt finansierad vård.
En annan effekt av privatiseringen är möjligheten att köpa sig före i vårdköerna. Omkring 650 000 svenskar har i dag privat sjukförsäkring. Hur fungerar det?
– När så många tar en privat sjukförsäkring, vilket en del får från arbetsgivaren och skandalöst nog från vissa fackförbund, så undrar man ju var de går någonstans. För de tar ju den här försäkringen för att gå förbi vårdköer. Det går fortfarande att se att offentligt styrda vårdgivare har ett visst etos, en grundsyn som innebär att man inte får förtur om man betalar cash eller kommer med en privat försäkring. Det betraktas närmast som korruption om man försöker köpa sig före kön. Men den privat drivna, och offentligt finansierade, de har rätt att ta emot privatfinansierade patienter. Då säger de att de inte gör det med förtur, men om det var så, då skulle det ju inte finnas någon anledning att ta försäkringen.
Vad blir effekterna av det?
– En del privata vårdgivare är redan idag väldigt oblyga och frågar redan på telefon om man är försäkringspatient och vill ha vård direkt eller offentligt finansierad och vill ställa sig i kön. Eftersom den privat drivna, men offentligt finansierade, vården expanderar ökar hela tiden möjligheterna att få de här dubbla kösystemen. Det ökar risken för att också finansieringen, inte bara driften, av vården i allt högre grad privatiseras. En privatisering av vårdens finansiering förordas ännu inte öppet av något parti men bakom kulisserna, exempelvis inom Timbro och Svenskt Näringsliv, ser man att det finns ett intresse även för privat finansiering. Och då är det väldigt bra att ha vårdgivare som är bereda att ta emot privat finansierade patienter för den som vill sänka skatten.
Vilka konsekvenser får det för ansvarsutkrävningen att politikerna avsagt sig makt inom området?
– Det är fullständigt horribelt att politikerna nu har ansvar för områden som de inte kan styra. Ansvarsutkrävningen är kaos. Det är samma sak om du tittar på 1177-skandalen eller på järnvägen, vem har ansvar för vad? Det väcker många frågor om gränsdragningen mellan demokrati och marknad. Politikerna har kvar ansvaret mot oss medborgare och måste förklara dessa orättvisor medan företagen kan säga att de bara följer spelreglerna utan att ta ett demokratiskt ansvar.
Vilka är det som styr utvecklingen?
– De borgerliga partierna och Sverigedemokraterna har den här politiken men det är sällan man hör politiker försvara dagens system, inte ens på högersidan. Annie Lööf är egentligen det enda undantaget, hon har varit en oerhörd nyliberal försvarare av det kommersiella systemet med fri etableringsrätt, vilket är paradoxalt eftersom hon samtidigt säger sig värna landsbygden. Det som märks är att det egentligen är Svenskt Näringsliv och tankesmedjor som Timbro och SNS som för den politiska debatten åt de borgerliga politikerna. Dessa organisationer gör grovjobbet och det är starka krafter.
Vilka konkreta åtgärder föreslår du?
– Förutom att följa existerande lag måste vi återta den demokratiska makten. I de fall man överfört till företag att bestämma omfattning och lokalisering tar man tillbaka det. Det gör man genom att avveckla LOV, därför att där ligger idén om att alla kommersiella företag som uppfyller vissa villkor ska få offentlig finansiering med förtur. Det andra är att ersätta etableringsrätten med en etableringskontroll, vilket nästan alla andra länder har. Då kan man demokratiskt bestämma att man ska lokalisera verksamheten där den bäst behövs. Det är så självklart att det är pinsamt att behöva säga att vi inte har en så grundläggande politik i dag. I Norge bestämmer de att det behövs ett visst antal mottagningar i ett område, sen är det fullt, så att offentliga vårdresurser sedan kan styras till de platser där de behövs bäst.
Räcker det att avskaffa lagar?
– Nej, samtidigt som LOV och etableringsrätten tas bort så ska den offentligt finansierade vården byggas ut. Standardhotet från de privata vårdföretagen och högern är att en avveckling av den offentliga finansieringen av privata vårdgivare leder till kaos. Det är ett tomt hot. I min senaste bok lägger jag fram förslag på en modell för hur man successivt kan avprivatisera för en bättre och jämlikare vård. Det ska ges möjlighet att omfördela resurser från höginkomstområden till låginkomstområden. I dag sker den motsatta strömningen. En sådan omfördelning som sker i dag skulle aldrig kunnat ske med demokratiska beslut, men nu löser marknaden det tyst och stilla och då blir det ingen uppståndelse när de rika får fler vårdcentraler. Marknaden garanterar frihet från jämlikhet.
Vad tror du om det folkliga stödet ut för en sådan politik?
– Om man skulle fråga dem som finansierar vården, det vill säga medborgarna, om vården bör lokaliseras efter befolkningens behov av vård eller utifrån de privata vårdföretagens möjligheter till maximal vinst lär svaret vara ganska givet. Man betalar ju skatt för att vid behov ha tillgång till en bra sjukvård, inte för att optimera vårdföretagens vinster.
PRENUMERERA PÅ ETC HELG
Den här artikeln kommer från veckans ETC Helg.
Vill du prenumerera för under 16 kronor numret?
Här kan du teckna en prenumeration.
