Vi verkar värna om vårt privatiserade system trots att det 30-åriga marknadsexperimentet i skola, vård och omsorg ännu inte har resulterat i någon högre kvalitet eller större kostnadseffektivitet. Tvärtom ser vi i många fall en försämring och framför allt ett system som är fragmentiserat och svårt att styra. I synnerhet i kristider har det blivit uppenbart att marknadsstyrningen försvårar möjligheten för oss som samhälle att säkerställa att en god vård, omsorg och skola faktiskt bedrivs. Det gör vårt land lite laglöst och väldigt kravlöst.

Den svenska välfärden verkar lida av kronisk ansvarslöshet. Mirjam Katzin har i sin avhandling forskat om LOV och hemtjänsten. Enligt henne ställer kommunerna knappast några kvalitetskrav. När det gäller den privatiserade verksamheten är det avtalen med utförarna, och de krav som ställs där, som ger huvudmannen – väljarna och skattebetalarna genom kommunen – möjlighet till inflytande över verksamheten. I praktiken innebär det att de privata utförarna inte kan förväntas implementera andra krav än de avtalade. Det saknas incitament att göra något utöver den absoluta lägstanivån. Till skillnad från vad som gäller i den egna verksamheten kan kommunen alltså inte plötsligt – ens i global pandemi – ställa nya krav om inte detta är avtalat. Nästan hälften av kommunerna ställer inga krav på att de privata hemtjänstbolagen ska anställa utbildad och erfaren personal, eller så är kravet inte hårdare än att det ska ”eftersträvas”. Få kommuner ställer krav på personalkontinuitet. I Sverige ställs det knappast några krav, det finns därmed gott om förutsättningar att göra vinst på offentligt finansierad välfärd genom att spara på sådant som kompetens, bemanning, kontinuitet och patientcentrering. Sådant som kostar pengar.

För att marknadsincitament styr fel visar politiker istället sin styrka genom att styra med nya riktlinjer, uppdrag och standardiserade vårdförlopp.  ”Vården översvämmas nu av vårdprogram, manualer och riktlinjer för alla slags diagnoser och problem. Och alla skall ha ’mandat’ och ’uppdrag’ för att göra det som borde vara deras självklara uppgift” skriver professor emeritus Lars Jacobsson i Dagens Medicin (21 juli 2020). ”Sjukvårdens ’uppdrag’ är klart, nämligen att diagnosticera och behandla sjukdom och bidra till att förebygga när det krävs medicinsk kompetens”, fortsätter han.  Varför låter vi marknadsstyrningen (och den onödiga detaljstyrningen som uppstår för att motverka marknadsstyrningen) motverka välfärdens övergripande mål?

Kanske har den viktigaste lärdomen från pandemin varit att vi måste ha en stark välfärd som går att styra. Istället har vi fått lyssna på hundratals kommunala, regionala och privata aktörer och politiker som skyller ifrån sig: “Vi måste klara budgeten.” ”Vi följde ju bara reglerna”, ”Vi hade inte det uppdraget”. Alla som medverkar i ett välfärdssystem måste nu ha ett uppdrag för att göra det rätta i varje situation. Vinst som incitament äventyrar aktörernas förutsättningar att göra rätt.

Trots att vi vet detta, och trots omfattande utredningar om välfärdens styrning under förra mandatperioden lovade den nuvarande regeringen i januariöverenskommelsen att “inte driva eller arbeta vidare med förslag om vinstförbud eller andra förslag med syftet att införa vinstbegränsningar för privata aktörer i välfärden”. Som Katzins avhandling visar gör hälften av kommunerna redan detta frivilligt när de väljer att inte försvåra företagens verksamhet med några kostnadsdrivande kvalitetskrav. Tyvärr är det som bidrar till kvalitet antingen dyrt eller svårt att mäta, oftast både och. Det är ofta just det som gör arbetet meningsfullt för välfärdens anställda.

Varför låter vi det här fortsätta? En majoritet av väljarna stötte regeringens förslag om en vinstbegränsning under förra mandatperioden. Välfärdsföretag som kände sig hotade lade stora pengar på påverkansarbete. Skillnaden mellan Norge och Sverige är den privata välfärdsmarknadens storlek. I de senaste årtiondena har medborgarnas makt urholkats och kapitalets, bland annat välfärdskapitalets, makt ökat. Välfärdslobbyn i Sverige är en enorm maktfaktor. Det finns dessutom nästan oändliga möjligheter att göra vinster i Sverige. Sverige med sina liberala regler som fri etableringsrätt, skolpeng och valfrihet, trygga tillgång till generös skattefinansiering och friska befolkning (i synnerhet i områden där företagen har valt att etablera sig) är en lukrativ marknad. 

Kanske var debatten om en vinstbegränsning under förra mandatperioden för abstrakt och teknisk. Hela styrningsfrågan är så mycket större än så, det handlar om förutsättningar att styra landet, att ta ansvar och göra rätt.