Sedan länge administrerar ett tjugotal landsting den svenska sjukvården, och även om mycket av det de gör är lagstyrt, så finns stora variationer. Det gör att allt från cancervård till psykiatri, från ambulansverksamhet till kollektivtrafik, kan se väldigt olika ut på olika håll i landet.

Sjukvårdslagens portalparagraf om en likvärdig tillgång till hälso- och sjukvård klappar i praktiken ofta samman i den uppsplittrade landstingsvärlden.

Men inte bara det. Jag följer ofta den hätska debatten i Dalarnas landsting, som just nu står inför rätt våldsamma nedskärningar och omstruktureringar. Landstinget går med underskott och något måste göras. I många år har landstinget haft en ”för hög servicenivå”, som en ekonomidirektör där häromdagen krasst beklagade sig. Dalarna är stort, med långa avstånd och utspridd befolkning. Och i den lokala borgerliga pressen, som dominerar stort, framställs det som att det S-styrda landstinget är en samling klåpare som inte kan räkna och aldrig tagit itu med underskotten. Men nu ska det skäras på utgifterna. Ordentligt. De som betraktar landstinget som vilket annat företag som helst jublar – nästan sadomasochistiskt – över de hårda nypor som nu kommer fram när budgetbalans ska nås. I debatten framställs det ofta som att just Dalarna har en osedvanligt ansvarslös landstingsledning.

Och jag tycker mig se hur den extremt närsynta debatten utgår från en liten jordglob med bara Dalarna på.

I själva verket är problemen i sjukvården likartade över större delen av landet. Kostnadsutvecklingen skenar samtidigt som behoven hos en åldrande befolkning ökar. Mycket inom sjukvården handlar visserligen om teknologi, och där kan betydande effektiviseringar genomföras. Men väldigt mycket handlar också om humana tjänster, kort sagt människor som arbetar med sina kroppar. Deras arbete kan sällan effektiviseras särskilt mycket.

Produktionen av varor kan göras effektivare utan att det behöver gå ut över varans kvalité. Men det är svårt att mata en sängliggande patient dubbelt så fort utan att det försämrar verksamheten eller att halvera mötet med läkaren (ungefär som att det inte blir bra om en orkester vill spara på musikernas lönekostnader genom att spela Beethovens femte symfoni dubbelt så fort). Eftersom så mycket i sjukvården handlar om personal och kostnaderna för den som ständigt ökar, år efter år, borde slutsatsen bli att en växande andel av samhällets rikedomar, dess BNP, måste skjutas till.

Idag läggs runt 11 procent av BNP på sjukvården i Sverige. Med tanke på de behov som finns, inte minst av bättre löner för sjuksköterskor och undersköterskor (och den armé av vårdbiträden eller exempelvis läkarsekreterare som skulle behövas i vården!) borde sjukvårdens andel av BNP idag ligga på, låt oss säga 14 procent. (USA spenderar runt 15 procent av BNP, men mycket består av ojämlikt verkande privata försäkringar, en bransch som för övrigt växer oroväckande snabbt även i Sverige.)

Kort sagt: Hur mycket bör samhället totalt satsa av sina rikedomar på hälso- och sjukvården? Jag skulle tro att de flesta medborgare anser att mer resurser borde läggas på sjukvården, som i våra medvetanden nog utgör välfärdsstatens själva centrala nervsystem.

Det perspektivet, som är nationalekonomiskt logiskt och som de flesta skulle skriva under på, undanträngs emellertid effektivt i nästan alla landstingsdebatter jag följt genom åren. Där står det enskilda landstinget och dess ekonomi närsynt i fokus, som om det vore ett företag och inte en samhällsnyttig verksamhet. Och den större frågan om samhällets prioriteringar dör bort.

Svensk sjukvårdsdebatt har fragmentiserats och gjorts närsynt i tjugo från varandra isolerade sjukvårdsdebatter. Den organisatoriska utformningen av sjukvården bidrar, menar jag, i sig till att avgörande samhällsperspektiv försvagas eller dör bort.

Det betyder inte att jag säger ja till någon allmän populism. Sjukvårdsbehoven är i viss mening omättliga och det finns gränser för hur mycket resurser som bör gå dit. Ett visst omvandlingstryck på verksamheterna är också bra, eftersom det tvingar fram nya tekniska lösningar. Ändå är jag och Göran Hägglund säkert ense om att målet om likvärdig sjukvård, var man än bor i landet, äventyras när staten inte har huvudansvaret. Patientavgifter borde exempelvis vara desamma över hela riket.

Vi borde, när det gäller sjukvården, åtminstone skaffa oss en jordglob med bara Sverige på. Kanske skulle det också göra det lättare att göra insatser i världen när det gäller hälso- och sjukvård.