Det sms:et har plingat till i telefonerna hos hundratals psykologer och studenter i hela Sverige. Det kommer från det nystartade psykologiappsföretaget Mendly. Även de som redan är anställda på Mendly har blivit bombarderade med påminnelser om att söka jobb hos företaget och många har liknat företaget med aggressiva telefonförsäljare.

Sedan Mendly grundades för två år sedan har planen nämligen varit att växa. Och det snabbt. I en intervju med tidningen Breakit förra året förväntade sig vd:n Sebastian Ralph att omsätta 20 miljoner vid årslutet och att mångfaldiga omsättningen 2021.

Om han eller någon av de sex styrelsemedlemmarna har psykologutbildning? Nej. Sebastian Ralph har gått en Steg 1 KBT-utbildning och titulerar sig själv som ”samtalscoach”. Innan han startade Mendly jobbade han dock som chef på Stockholmskrogen Berns. Övriga medlemmar i styrelsen har erfarenheter från försäljning, IT och skärgårdshotell. Mångmiljonären och grundaren av matkedjan Prisxtra, Rudolf Lundin, är den som står för pengarna.

– Vilken lustig fråga min sköna, säger Rudolf Lundin med ett skrockande när Dagens ETC ringer upp för att fråga varför han vill ge sig in i psykologbranschen.

– Det är väl ingen som har undgått det här med psykisk ohälsa och att vi behöver hantera det. Anledningen till att jag vill investera är att det är målet för det här bolaget.

Rudolf Lundin tror att Mendly har stor potential att växa.

– Den möjligheten skulle jag nog säga är oändlig. En dag vänder det nog för den psykiska ohälsan men jag tror det är långt kvar tills dess. Så det är väl investerade pengar.

Etableringen i Sörmland

Året är alltså 2018 och idén om en psykologi­app är kläckt. Med Rudolf Lundins pengar ska Mendly följa efter digitala vårdjättar som Kry, Doktor24 och Mindoktor och erbjuda vård via chatt till den växande patientgruppen med psykisk ohälsa. Mendly sluter ett underleverantörsavtal med den privata vårdcentralen Centrum Flen som i sin tur har avtal med Region Sörmland. Sörmland har blivit ett ­centrum för de digitala vårdtjänsterna efter att regionen slopade patientavgifterna. Alla besök har på så sätt blivit helt kostnadsfria för den som söker vård.

Affären är igång. Från och med december 2019 kan företaget erbjuda kostnadsfri chatterapi. Alla kan höra av sig, oavsett var i landet de bor. Regionerna betalar via den så kallade utomläns­ersättningen.

För att få reda på hur det går till anmäler vi oss för terapi. Första steget är att beskriva för en chattrobot vad det är man söker hjälp för. När det är klart presenteras två–tre olika terapeuter med bild och beskrivning. Beroende på vilken terapeut man väljer och vilken diagnos som är aktuell ska ett antal formulär fyllas i innan behandlingen kan börja. Svar från terapeuten kommer sedan i olika längd ungefär var tredje dag. Flera användare som Dagens ETC får kontakt med upplever chatten som distanserande.

– Jag kände mig inte sedd och fick bara korta eller generiska svar tillbaka ­efter att ha skrivit långa utförliga ­meddelanden till terapeuten, säger Johanna, 30.

– Jag fick knappt några svar alls och det kändes som att hon bara copypastat något från google när hon skrev, säger Lovisa, 24.

Vad vet vi då om att behandla psykisk ohälsa och psykiska diagnoser via chatt där den som behandlar och den som är patient varken ser eller hör varandra? Det underlag som Mendly själva presenterar för regionen för att visa att behandlingsmetoden fungerar är att chatterapi är utbrett i USA. De länkar till tre studier. Två av dem går till Mendlys ”amerikanska motsvarighet” – företaget Talkspaces forskningssida. Studierna visar sig har skrivits av en och samma person, Kush Mahan, som är medarbetare på Talkspace, vilket också nämns som en ”intressekonflikt”. De vetenskapliga artiklarna saknar även kontrollgrupper och därmed forskningsbevis för behandlingsmetodens effekt.

Den tredje studien som Mendly länkar till är gjord vid Linköpings universitet. Men enligt en av medförfattarna till studien, professor Gerhard Andersson är det som studerats internet-KBT med stöd av chatt och inte chatterapi, alltså terapi som bara bedrivs genom skrivna chattmeddelanden. I ett mejl skriver han: ”Det är lite besvärligt när företag ’lånar’ evidens från IKBT när de sedan inte bedriver den behandlingsformen.”

Chatterapi – ett experiment?

Per Carlbring är en av Sveriges främsta forskare inom internetterapi och KBT. Han menar att anledningen till att det finns så lite forskning på chatterapi är att det anses ”ineffektivt” och ”ekonomiskt oförsvarbart att hålla på med”.

– Jag skulle önska att för att få ta del av skattemedel så måste man i alla fall visa att det man gör har god effekt. Det skulle kunna vara så att om man får chatta hur mycket som helst, kanske man också utnyttjar att chatta hur mycket som helst och det blir ju verkligen inte kostnadseffektivt.

John Torous, professor i psykiatri på Harvard-universitetet har en liknande analys:

– Idag är bevisen för chatterapi fortfarande i ett förstadium. Det saknas högkvalitativa studier som är fria från partiskhet. Det kan vara bäst att betrakta detta som ett intressant men ändå mer experimentellt behandlingssätt som absolut inte bör användas för att ersätta offentlig vård.

Men fungerar inte chatterapi för någon? Per Carlbring tror att vissa säkert kan bli hjälpta och att det även skulle kunna sänka tröskeln för personer att söka hjälp, men han och John Torous är överens om att det finns för lite evidens för att faktiskt veta säkert.

Missnöjda psykologer

Rebecca är en av de legitimerade psykologer som lockades till Mendly under hösten 2020. Hon såg fram emot möjligheten att få arbeta flexibelt efter en utmattning. Men hon stannade inte ens i ett år.

– Min upplevelse är att jag jobbade många timmar gratis för att kunna göra ett jobb jag kan stå för. Man fick uppfinna hjulet själv och skapa eget material. I brist på manualer brukade jag be mina patienter låna eller köpa en självhjälpsbok kopplad till problematiken. Jag vet att många gjorde så, men vården var rätt godtycklig beroende på vilken terapeut man kom till, säger hon.

Stina, en annan legitimerad psykolog som arbetade på Mendly under samma period, framför liknande kritik som Rebecca.

– Ska man endast göra det arbete som Mendly betalar för blir det inte patientsäkert. Men att göra bedömningar var för mig ett större huvudbry –  jag kunde tänka ”vad har jag egentligen gjort?” Det var ändå min legitimation som stod bakom. Sedan kan saker absolut uppstå för att man inte har direktkontakt med patienten. Vid suicidrisk var det vi hade att tillgå att ringa 112, men att göra det efter att någon har självmordstankar för att man inte fått svar är otroligt integritetskränkande. Man kände många gånger en gnagande obehagskänsla – att det här känns inte säkert. Det är fruktansvärt att våra ­skattepengar går till detta.

Vårdcentralschef duckar frågor

Hur kommer det sig då att Mendly kunnat bli en del av den skattefinansierade vården, trots de bristande bevisen för att chatterapi fungerar? Förklaringen hittar vi i underleverantörsavtal.

Avtalet med Mendly har som tidigare nämnts slutits via privata vårdcentralen Centrum Flen som i sin tur har avtal med Region Sörmland. Dagens ETC ringer vårdcentralschefen Lena Andersson för att fråga hur hon ser på forskningen kring chatterapi. Hon svarar på tredje signalen. Men när hon fått ärendet presenterat frågar hon om hon kan svara på mejl istället för att hon ”sitter lite upptagen”. Efter flera obesvarade mejl och telefonsamtal provar vi att besöka vårdcentralen. Hennes kollega visar vägen till kontoret. Hon säger till Lena att en journalist vill tala med henne.

– Nej, hörs inifrån kontoret.

Vi försöker förklara att vi vill ställa några korta frågor och att det inte tar mer än fem minuter.

– Nej, upprepar hon. Det finns inte på världskartan.

– Jag kommer inte svara på några frågor just nu, markerar hon och börjar att intensivt vika kartonger som ligger i korridoren och vänder bort blicken.

Först ett par veckor senare får vi ett kort svar via mejl. Avtalet mellan Centrum Flen och Mendly är inte en offentlig handling. Och enligt Lena Andersson är det inte terapiformen utan alliansen mellan terapeuten och patienten som avgör om den blir framgångsrik.

En återvändsgränd med andra ord. Dagens ETC får istället ringa till Mats Henningson, hälsovalschef på Region Sörmland och högst ansvarig för de avtal som sluts med privata bolag. Han går till sist med på en intervju.

– Vi har en dialog med vårdcentralen utifrån att det här ska vara kvalitetssäkrat. Om det hänvisade forskningsmaterialet inte har den kvalitet som det ska ha måste vi kika vidare på det, svarar han på frågan om behandlingens säkerhet och effektivitet har kontrollerats innan chattterapin blev en del av regionens utbud.

Mats Henningson kan hålla med om att det i dagsläget är relativt lätt för privata vårdbolag att få till avtal, ta emot patienter och få betalt via skattemedel.

– Ja, det är precis vad den digitala vården visar, att det är kreativa entreprenörer som öppnar upp för olika varianter och sluter avtal med olika enheter. Men vi som har avtal med dem eller som underleverantör måste ju hålla koll på det. Då blir vår uppgift att granska dem utifrån det material vi kan hitta. Om något ska tillhöra vården som inte redan finns så måste det kvalitetssäkras, så är det.

För att få sluta avtal med regionen måste det finnas ett behov av tjänsten och ingå i primärvårdsuppdraget. Förutom det tittar regionen på bolagets ekonomi och om de är anmälda av Ivo eller Socialstyrelsen.

Ivo gjorde i början av oktober en inspektion angående patientsäkerheten på Mendly. De anmärker på brister i hanteringen av suicidrisker, samverkan och för patienter där barn är inblandade. Ivo skriver även att evidensen för metoden är låg men att Ivo begränsat sig till frågan om Mendly har förutsättningar för att bedriva ett patientsäkert kliniskt arbete.  Men när en underleverantör i sin tur sluter avtal med ytterligare en underleverantör, som i fallet med vårdcentralen Centrum Flen och Mendly, då blir det enligt Mats Henningson svårare att kontrollera kvaliteten. 

– Det är inte så att de flyger under radarn men vi har inte riktigt samma styrning på dem som vi har på ordinarie avtal.

Inte längre möjligt att träffa psykolog

I juli efter att den omtalade patientavgiften för besök hos läkare eller psykolog återinfördes i region Sörmland har Mendly ändrat i sitt utbud. Nu får man bara chatta med en psykolog om man är mellan 18 och 19 år eller  om man har frikort, på så vis blir vården fortfarande kostnadsfri för patienten. Alla andra hänvisas till terapeuter utan psykologlegitimation. Mats Henningson blir förvånad.

– Primärvården har psykologer och psykoterapeuter så där får man väl göra en nivåbedömning.

Mendlys vd Sebastian Ralph har inte velat träffa Dagens ETC eller svara på frågor över telefon men går med på att svara i mejlform.

Visste ni om att det fanns en väldigt begränsad forskning på behandlingsformen chatterapi när ni startade företaget?

– Vi använder oss av KBT vilken är den behandlingsform som har starkast forskningsstöd. Skillnaden mellan KBT via chatt och KBT på fysisk mottagning är formatet, alltså hur kommunikationen sker. KBT via chatt är ett förhållandevis nytt format där det händer väldigt mycket just nu. Många digitala vårdgivare erbjuder idag KBT via chatt både i Sverige och utomlands.

Har någon av er inom styrelsen psykologutbildning eller på annat sätt erfarenhet inom vård/psykologi?

– Nej men vi har ett mycket kompetent kliniskt team bestående av fyra legitimerade psykologer/psykoterapeuter med stor erfarenhet av klinisk verksamhet och utveckling av behandlingsprogram. Det är vår chefspsykolog som tillsammans med det kliniska teamet styr och leder den kliniska verksamheten. 

Anser du att ni har tillräckligt mycket kompetens i styrelsen för att avgöra om den här behandlingsmetoden är effektiv?

– Styrelsen jobbar tätt ihop med vårt kliniska team kring alla kliniska frågor.

Både psykologer och Ivo menar att Mendly har brister i bland annat suicidhantering och samverkan med andra instanser. Hur ska ni gå vidare för att undvika den typen av situationer?

– Det stämmer att samverkan var ett utvecklingsområde som identifierades i rutininspektionen av IVO och vi jobbar för att öka vår möjlighet att samverka med andra vårdinstanser.

Ni har ändrat i erat utbud och tillåter endast samtal med psykologer för personer mellan 18–19 år och för de med frikort efter att patientavgiften återinfördes. Varför är det så viktigt att det ska vara kostnadsfritt?

– Det här har varit en komplicerad fråga för oss med många olika parametrar att ta hänsyn till. Det här är den modell vi upplever fungerar bäst utifrån de förutsättningar som finns just nu.

Fotnot: Psykologerna och patienterna som förekommer i artikeln har fingerade namn.

Mendly

Erbjuder KBT-inriktad chatterapi i mobilen.

Har enligt egen uppgift hjälpt över 17 000 användare och över 80 anställda legitimerade psykologer och terapeuter.

Detta ska du kunna få hjälp med: ångest, oro, depression, stress, sömnsvårigheter, fobier, nedstämdhet, tvång/OCD.

Du får inte hjälp från Mendly vid: Suicidrisk, självskadande beteende, ätstörningar, psykossjukdom, bipolär sjukdom, posttraumatiskt stressyndrom, beroende av alkohol- och/eller droger, om du har annan pågående samtalsbehandling eller aktuell kontakt med psykiatrin, om du nyligen har varit inlagd på en psykiatrisk vårdavdelning, om du för närvarande genomför en neuropsykiatrisk utredning, om du ska inleda läkemedels­behandling med antidepressiv medicin.

Talkspace

Det amerikanska företaget som inspirerat Mendly beräknas omsätta 125 miljoner dollar, drygt 1 miljard svenska kronor, i år. De startade 2012 som en terapi-plattform online som sedan utvecklades till en meddelandeapp. Grundaren Oren Frank har själv sagt att det varit missvisande att hävda att 55 miljoner människors psykiska hälsa har täckts av appen, då det handlar om företag som genom sina försäkringsbolag skulle kunna använda den, men där det endast är 60 000 aktiva användare idag.

Digital utomlänsvård

När en patient hemmahörande i en region har en digital vårdkontakt med en vårdgivare som är kontrakterad av en annan region än patientens hemregion. Av hälso- och sjuvårdslagen och patientlagen följer att invånare har rätt att över hela landet välja utförare av öppenvård fysiskt eller digitalt. Invånarens hemregion är kostnadsansvarig för den öppenvård invånare har fått av vårdgivare som är kontrakterade av andra regioner.

Källa: SKR