– En viktig del av beroendesjukdomen är att viljan inte riktigt längre styr beteendet, säger Christian Simonsberg som är överläkare på Smärtkliniken på Sahlgrenska.
– Viljan kan vara där och vara väldigt stark, men den här störningen som skett gör att det som styr är längtan till att uppleva ruset och kicken man hade i början. Och när folk är inne i ett aktivt missbruk vill de hemskt gärna undvika abstinensen, säger han.
Opiatabstinens är i sig sällan farlig, men den innebär ett fruktansvärt obehag. Som värsta sortens influensa kombinerad med värsta tänkbara ångest – under två veckors tid.
Betongklossar satte sig emot
År 2004 var han med och startade upp Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, Laro, i Göteborg.
– Tyvärr var det några riktiga betongklossar till politiker som höll emot i många år, på samma sätt som de gjorde med sprutbytarprogrammet, minns han.
Motstånd fanns även inom socialtjänsten och gällde både subutex och metadon. Många ville alls inte se en Laro-mottagning.
– Det var många socialdemokrater och jag tror att det var den där gamla rostiga idén om är att ”opium dövar massorna”. De förstod inte alls att det här är en sjukdom som har jättehög mortalitet, säger han.
Det är inte bara politiker som saknar insikter i situationen. Christian Simonsberg blir märkbart irriterad när han talar om hur delar av den svenska läkarkåren obetänksamt slänger sig med ”beroende”. I remisser kan välordnade patienter som sköter sin dosering kallas beroende, fastän det bara skulle bestå av att de blir sjuka om de slutar tvärt.
– Om patienten haft en hjärtinfarkt är vi överens om att det ska ha varit på ett visst sätt, oavsett om du pratar med en distriktsläkare, en kirurg eller en medicinare. Men ”beroende” kan du bara slänga ur dig hur som haver, du behöver inte fylla det med något!
Gamla Helga inget opiatmonster
Han hänvisar till diagnoskriterier enligt den amerikanska diagnosmanualen DSM-5, där beroende primärt klassas som en beteendestörning. Att få fysiska abstinensbesvär är inte ett beteende och ska alltså inte ses som tecken på beroende hos en skötsam patient som följer ordination. Otvetydigt är att opioider är kraftfulla och inte skrivs ut lättvindigt.
Christian Simonsberg konstaterar att de inte passar alla grupper med långvarig smärta, men kan vara på sin plats för fysiskt väldefinierad smärta i nerver eller vävnader. Därtill krävs tät läkarkontakt, en ordentlig smärtanalys, samt att andra mediciner och att rehabiliterande åtgärder hos psykolog eller fysioterapeut prövats. Därefter ska en riskanalys för beroende göras, ålder och livssituation kan spela in.
– Ta gamla Helga som inte kan få sin artroshöft opererad på grund av att hon är hjärtsjuk. Hon har aldrig druckit och hon lever i en väv av barn och barnbarn och är stabil. Om man prövat allt för att hon har så ont och då prövar rätt typ av opioid och följer upp det – risken för att hon ska bli ett opiatmonster à la Dr Jekyll och Mr Hyde finns inte, säger han.
Om en patient efter ett par månader tycker att den utprovade dosen hjälper sämre har hen drabbats av tolerans och bör inte få ökad dos. Det är de som ändå fått det och hamnat på ”megadoser” som riskerar att behöva Laro-mottagningarna.
”Borde aldrig ha fått det”
Dagens ETC kunde nyligen avslöja hur Laro-mottagningarna i Göteborg fått införa intagningsstopp och att ett ökat söktryck består av personer som är beroende av opioider som de fått utskrivna av läkare, till skillnad från heroin.
– För det första har man gett medicinen till fel person. Jag har ju jobbat på Laro i Olskroken och en hel del av de patienter som utvecklar så kallat iatrogent opioidberoende har en massa riskfaktorer som psykisk ohälsa och tidigare missbruk. De borde aldrig ha fått det, säger Christian Simonsberg.
Han har också en bakgrund som psykiater och har föreläst om hur vårdpersonal ska hantera patienter med låg empatisk förmåga och som kan vara manipulativa eller hotfulla.
– I gruppen av tunga gatunarkomaner har 20–25 procent en antisocial personlighetsstörning. Då är du ”sensation seeker”, det finns ofta en inre tomhet, du bryr dig inte särskilt mycket om din egen eller andras säkerhet. Du är rätt impuls- och affektstyrd, summerar han.
Helga skulle inte gå emot doktorns ordination, men en patient med svår psykisk ohälsa och mycket obehandlad ångest kanske tar flera tabletter åt gången.
Ingen smärtkurs för läkare
Med lite övertydliga exempel kan gemene man lätt få ihop riskanalysen. Och att undertecknad och de flesta av Dagens ETC:s läsare inte kan göra en smärtanalys är en sak, men värre är att Christian Simonsberg är bekymrad över läkarkårens kunskaper. En rädsla för att göra fel måste till att börja med viktas mot patientens möjlighet till mindre smärta.
– Jag har jättestor respekt för läkare på vårdcentraler, de ska kunna en hel del om så väldigt mycket. Men långvarig smärta är så extremt vanligt i populationen att jag tycker att det är en skandal att det inte finns en obligatorisk smärtkurs i utbildningen av distriktsläkare och alla opererande specialiteter. Så det första borde vara grundläggande kunskaper om hur man diagnosticerar nervsmärta, vad som kännetecknar de olika smärtsorterna, samt hur man förskriver icke opioider, säger han.
I en sådan kurs hade man också specifikt kunnat lyfta hur man bedriver säker opioidförskrivning, menar han. Läkarprogrammet på Göteborgs universitet har smärthantering insprängt i andra kurser, men ingen specifik egen.
Finns inga morfinplåster
Som en reaktion på utvecklingen i USA framförs emellanåt argument för att opioider aldrig borde användas för att lindra långvarig smärta. Christian Simonsberg möter inte minst skepsis inom rehabsfären där det ibland påstås att opioiderna alltid ger tolerans, eller att alla blir grötiga i huvudet av preparaten. Även en del distriktsläkare gör till hederssak av att aldrig skriva ut de aktuella preparaten. Kanske är det den enda läkaren Helga träffar.
– Jag blir så trött, det är ju bullshit. Bara se på substitutionspatienterna. Det finns ju massvis med patienter som går på höga doser buprenorfin och metadon och de sköter jobb, kör lastbil och jobbar på sjukhus.
Vi närmar oss inte USA:s utveckling, mängden utskrivna opioider har inte alls ökat i Sverige på det sättet. Däremot konstaterar Christian Simonsberg att man kan se en förändring i vilka preparat som förskrivs.
– En del läkare kan inte hur de här preparaten skiljer sig åt. Som typexempel så pratas det om ”morfinplåster”. Men det finns inte. Det ena är buprenorfin och det är samma substans som i subutex, fast i betydligt lägre doser. I den plåsterform som finns har jag aldrig hört talas om en överdos av det. Det andra är är fentanyl. Det är lite av ett rävgift och har bara undantagsvis plats i behandling av långvarig smärta. Det är det som folk suger på, löser upp, injicerar och dör av. Och så buntar man ihop det, kallar det för nåt som inte finns och bemöter det på samma sätt? Och det gör man utan att skämmas, jag fattar inte det. Det händer att folk sätter in fentanylplåster, det går åt båda hållen, säger han.
Det hade kunnat vara rimligt att ge gamla Helga plåster med buprenorfin. Absolut inte med fentanyl.
Satsade kronor kommer igen
Läkarprogrammet har just uppdaterats och studenterna på det nya tolvterminsprogrammet är bara inne på första terminen. Exakt kursinnehåll beslutas efterhand, men inte heller i den nya grovplaneringen finns någon specifik kurs av den art som Christian Simonsberg hade önskat. Därtill har Laro-mottagningarna lapp på luckan, de flesta nya patienter som söker kommer inte att få en plats ens i kön.
– Opiatberoende är ju en potentiellt dödlig sjukdom. Om man ser det ur samhällsekonomisk synpunkt så borde nerskärningar i beroendevård inte ske för man får man igen de satsade kronorna. Det är bara ur olika budgetar, säger Christian Simonsberg.
Det finns nu heller ingen läkarkodex för hur man ska hantera en patient som blivit beroende. Emellanåt klipps förskrivningen helt när beroendet upptäcks, men i brist på möjlig inläggning borde en patient åtminstone erbjudas nedtrappning under en tid. Om det pågått mycket länge är det Laro som är rätt instans.
– Vad det gäller heroinisterna så dör de ju i kön. Och det finns studier på att de med höga doser förskriven opioid har ju också en rejält ökad mortalitet.
