– Det här är ju blått/rött i väldigt hög grad. Vad vill vi och vad vill vi inte? säger Eric Carlström.

Ett problem är att vården ständigt blir mer kostnadskrävande. År efter år går Sahlgrenska back. Revisionen kräver ordning i finanserna, politikerna stramar åt. Personalen protesterar högljutt över att det saknas både vårdplatser och kollegor – samtidigt som personalstyrkan ska minskas. Ekvationen går inte ihop.

– Nej. Det är ett symtom på centrala beslutsfattares ångest. Och svårighet att kunna hantera fördelningen utav medel, säger Eric Carlström.

Han är professor i vårdvetenskap vid Sahlgrenska akademin med inriktning mot ledarskap och organisation, samt docent i offentlig förvaltning. Bakom sig har han också 30 års erfarenhet av arbete som sjuksköterska i ambulans.

Ett orosmoln i den rådande situationen är att läget är så upprört fastän Sverige befunnit sig i en högkonjunktur. Vad händer om vi får en finansiell kris på detta?

– Ja, det är inte kul alltså ... Men den kommer ju, det gör den. Vi har också en generationsfråga där vi haft för små barnkullar och får svårigheter med många som behöver hjälp och få som kan ge den. Guldåren har vi nu, sedan får vi hantera det läge som uppkommer. För det gör det, hur lite vi än vill, säger Eric Carlström.

Han vill inte försöka utvärdera vad som är rätt eller fel beslut för Sahlgrenska men problematiken för beslutsfattarna är välkänd. Uppdraget är inte sällan att hålla igen, samtidigt som forskningen leder till att vården blir allt mer kostsam. Forskningsframsteg ger fler diagnoser, ökade medicinska kunskaper, nya modeller för diagnosticering och nya behandlingar. Ständigt kommer också ny teknik som kan rädda liv men som ofta är mycket dyr i början.

– Vi får också fler äldre från månad till månad och vi vill inte att äldre ska ligga 12 timmar på akuten, utan ha en anständig vård. Detta ligger i knäet på beslutsfattaren och det går inte ihop. , säger han.

Han jämför med kommunala budgetar för till exempel socialtjänst som inte sällan har en liknande ekonomisk situation med återkommande åtstramning.

– Gammal personal slocknar till slut i blicken och slutar leta efter smartare sätt att lösa det, nya medarbetare kanske är mer entusiastiska och tycker att det ska gå att hantera. Det här är en systemproblematik som ligger i hela samhället när vi pratar om tjänster som är riktade till befolkningens basala behov där vi behöver vård, hjälp och stöd, säger han.

Många av de anledningar som gör vårdapparaten dyrare är i grunden positiva. Knäckfrågan är prioritering som är svår att göra på politisk nivå.

– Att exakt fastställa vad som ska levereras – den typen av regelverk skulle bli föråldrat på någon dag eller vecka. Detta ligger därför i hög grad i specialisternas och professionens händer hur man på bästa sätt ger vård som är effektiv, säger han och slår fast att det alltid råder knapphet på marginalen..

– Högspecialiserad vård kommer alltid att vara förbaskat dyr. Det är förbannat tufft för dem som håller i pengapåsen. Ska vi gå fram med osthyveln finns en risk att alla verksamheter lider på ett sådant sätt att vi tappar fart och det kanske är bättre att i vissa lägen ta bort en viss verksamhet, säger han.

Ett av de uppmärksammade besluten gällande Sahlgrenska är det att avskaffa tillnyktringsenheten för alla över 25 år. Det ger upphov till frågor som vilka fler vårdenheter som kan anses umbärliga och hur de ska kunna rangordnas.

– Naturligtvis går det att göra en sådan lista – som kommer vara omdiskuterad, kritiserad och leda till stor ångest för hur man ska hantera den.

Ångest hos vem?

– Hos oss allihop. Vi vill ha rubbet för att vi ser behov. Men behov ökar och minskar och det finns också överlappande ansvarsområden i samhället. Då får man debattera vad man ska skippa istället, alternativkostnader, var finns det största lidandet och var blir det minst konsekvenser. För varje gång vi ändrar en gräns får det konsekvenser och någon drabbas, det är det ingen tvekan om.

Alternativet är ju att tillföra mer pengar.

– Ja, absolut. Att betala mer skatt, eller att ta bort andra typer av tjänster som vi har i samhället, som kultur, kommunikationer eller något annat.

I diskussionerna om vården är det inte alltid helt lätt att förstå vem som bär ansvaret. Regionpolitikerna i sjukvårdsnämnden sätter budgeten, men delegerar mycket ansvar. Det är sjukhusets styrelse som till exempel får bestämma om en verksamhet ska avvecklas, eller etableras.

Ansvaret för vården ligger hos den behandlande personalen och varje sjukhus har medicinskt ansvariga. Även om verksamhetens budget förändrar förutsättningarna är alltså vårdpersonalens ansvar detsamma.

– Det är ingen tvekan om att detta är en jättesvår fråga. Och det verktyg som finns för att följa upp detta är avvikelsehantering, säger Eric Carlström.

Myndigheten IVO hanterar sedan 2013 avvikelserapporterna, som inte bara ska skrivas när fel har begåtts.

– Överallt jag har varit finns en medvetenhet om att det är viktigt att man rapporterar att det varit nära att man gett fel piller, felaktig dos eller vad det kan vara. Är orsakerna att man haft våldsamt mycket att göra och ett krigsliknande tillstånd är det viktigt att skriva det, säger Eric Carlström.

Huruvida det vore möjligt att avskriva den omfattande skuld som Sahlgrenska dras med lämnar Eric Carlström till annan expertis. Däremot har han studerat vad som händer med vården i lågkonjunkturer. Akuta lösningar har varit att medarbetarnas frihet att fatta beslut begränsas. Utgiftsbeslut som att ta in vikarier kan kräva besked från flera steg upp i hierarkin och systemet saktar in.

Något aktivt kontrollorgan över regionala politiska besluten finns inte. Sverige har också en tradition av att regionerna har hög självbestämmanderätt, staten lägger sig i så lite som möjligt.

Det betyder dock inte att påverkansmån saknas, Eric Carlström menar att protesterna kan göra skillnad och tycker att de hör till dialogen.

– Vi kommer alltid att ha missnöje och vi kommer aldrig att komma helt överens, säger han.

Han poängterar att västsvensk vårdpersonal protesterat många gånger, inte minst när vårdenheter och sjukhus slagits samman eller lagts ned. Det har inte alltid gett resultat, men ekonomiska prioriteringar går att påverka.

– Utveckling drivs inte av förnöjsamhet utan av missnöje. Det är inte alltid så att missnöjet bland grupper av människor står i relation till behovet av utveckling. Men det är klart, är det 600 läkare och många sjuksköterskor så finns det skäl att lyssna. Och skäl till en offentlig dialog, den som pågår. Det är tecken på ett friskt samhälle och den kommer säkert att leda fram till någon form av resonemang från dem som fördelar medlen, säger han.