– Så här ska det vara. Det här ska vara det normala, så att vi märker om något händer. Då blir det ett helt annat tempo, säger Lina Holmqvist.

Inte sysslolösa

Hon har idag rollen som ledningsläkare. Det betyder att hon ska ha övergripande koll på akutmottagningen och samtidigt stötta övriga läkare. Men det relativa lugnet som än så länge råder betyder inte att läkarna, sjuksköterskorna och undersköterskorna är sysslo­lösa. Långt ifrån. I väntrummet sitter runt 20 patienter. Och när Lina Holmqvist började sitt arbetspass den här morgonen var elva patienter kvar från natten. Hon öppnar en flik på ledningsdiskens dator över alla inskrivna patienter för att se hur länge de har fått vänta på att slussas vidare, ut från akuten till en avdelning.

– Den som har varit här längst har varit här sedan 13.59 igår... Det är extremt mycket för länge. Nu har det gått drygt 20 timmar, säger hon.

Målet för akutsjukvården är att 90 procent av patienterna ska ha en vistelsetid som är under fyra timmar. Det innebär att tiden från att de kommer in till att de lämnar akuten inte ska vara längre än så. Ett mål som Sahlgrenska sjukhuset är långt ifrån att nå – enligt de senaste siffrorna från Socialstyrelsen hade 53 procent av akutpatienterna en vistelsetid under fyra timmar 2018. I Sverige i stort var mediantiden för ett besök på någon av akutmottagningarna 3 timmar och 40 minuter.

Åtta kvar från dagen innan

Hur lång vistelsetiden blir för de patienter som besöker Sahlgrenskas akut idag går inte att veta på förhand. Men vid lunchtid ligger fortfarande åtta av gårdagens patienter kvar. Vincent Lak, en annan av akutläkarna, suckar. Han har under dagens första timmar fått lägga mycket tid på att föröka hitta plats på en avdelning åt en av sina patienter. En av dem har väntat sedan gårdagen.

– Det är en patient med lungcancer som söker vård för sådant som absolut kan kopplas till cancern. Det blir väldigt knepigt när en patient som genomgår en tuff cancerbehandling inte har någonstans att ta vägen, utan hamnar här på akuten. Det blir ett mer­arbete för oss, tid vi hade kunnat lägga på annat, men framförallt är det synd om patienten, säger han.

Lungmedicinska stängdes

Sahlgrenska stängde ner sin lungmedicinska avdelning den sista november förra året. Annars skulle Vincent Laks patient ha hamnat där. Nu finns inte längre någon självklar avdelning att slussa lungsjuka till.

– Det klart att situationen för patienterna hade varit mycket bättre om de fått komma till en avdelning där de hör hemma. Nu fick jag till slut ringa och vädja till infektionsavdelningen på Östra, fast det ju inte var deras patient egentligen.

Nu ska Vincent Lak dessutom hitta ytterligare en plats för en lungpatient. Han har just undersökt 95-åriga Signe som kommit in för att hon har svårt att andas. Hon ligger på en brits med slangar kopplade till sig som mäter EKG.

– Jag känner mig så trött. Det är svårt att andas. Inatt vaknade jag av det, säger hon med svag röst.

– Av att du inte kunde andas?

– Ja, jag hade svårt att andas.

Signes dotter Eva sitter med i undersökningsrummet för att höra om det går att fastställa någon diagnos. Det gör det.

– Jag kan förstå att du är andfådd, du har ganska mycket vätska i lungorna, säger Vincent Lak och berättar att Signe får stanna kvar. Hon är inte en av dem som skickas hem idag.

– Så skönt mamma, säger Eva. Du ville ju vara kvar.

– Ja, det känns bra, säger Signe.

Eva är än så länge ganska nöjd över dagens besök på akuten. De fick sitta ett tag i väntrummet, men inte så länge.

– Det har gått ganska snabbt. Men 95 år är en hög ålder, man vill inte att det ska vara för mycket lidande, säger hon.

Går inte snabbare för äldre

När Signe slussas vidare ut från akuten till en vårdavdelning går dock inte att säga. Att en patient är gammal är långt ifrån någon garanti för att det ska gå snabbare. Precis som i Stockholm är ett av de grundläggande problemen att det inte finns tillräckligt många vårdplatser på avdelningarna. Utvecklingen med allt färre vårdplatser har pågått länge – egentligen sedan tidigt 1990-tal. Då fanns 6,7 platser per tusen invånare, medan det 2018 hade minskat till 2,1 platser. Det gör att Sverige har lägst andel vårdplatser i hela EU. Tanken har varit att fler istället ska få vård via primärvården eller hemsjukvården, samtidigt som utvecklingen av vården har gjort att fler ingrepp kan göras på några timmar. Patienten kan åka hem redan samma dag och behöver inte plats på någon avdelning. Men de senaste åren har larmen både inifrån sjukhusens anställda och från fackförbunden varit många – neddragningen av antalet vårdplatser har gått för fort, de nödvändiga satsningarna på primärvården har uteblivit. Inte minst drabbas akutmottagningarna hårt.

Lina Holmqvist kan förstå tanken med att omstrukturera vården, men menar att det i så fall måste ske i rätt ordning. Ska vårdplatserna minska måste de ersättas med något annat först. Situationen med ständig platsbrist är frustrerande.

– Bedömer vi att du ska bli inlagd betyder det att du är ganska sjuk, eller en skör äldre som kräver mycket omvårdnadsresurser. Personalen blir uppbunden att ta hand om dessa som väntar på en plats, istället för att kunna ägna sig åt nya patienter. Det är frustrerande när vi vet att patienterna skulle ha det bättre på en avdelning, säger hon.

Blir det trångt på akuten innebär det också att det blir svårare att fokusera.

– Man blir mer splittrad, fler behöver ens uppmärksamhet, du kanske måste avbryta något du håller på med för att gå till någon annan. Patientskaderisken ökar.

Anställda får magont

De senaste veckorna har mängder av anställda inom vården vittnat via bland annat Sjukvårdsuppropet om just sådana situationer, hur ens otillräcklighet både ger en själv magont och drabbar patienter. Och inifrån Södersjukhusets akut har läkare pratat om en situation som är akut och ohållbar. Lina Holmqvist upplever att det inte är lika illa på Sahlgrenska. Läget är långt ifrån optimalt – men det har blivit bättre.

– För ungefär ett år sedan hade vi patienter som verkligen inte kom iväg, de kunde bli kvar på akuten i flera dygn. Idag hade vi elva patienter som blivit kvar sedan igår, och så kan det ju vara, men nu vet vi att det är toppar och dalar, och att det kommer lösa sig.

Då, för ett år sedan, var läget så illa att fackförbunden gjorde en gemensam anmälan till Arbetsmiljöverket. Vid ett tillfälle låg 24 patienter i korridorerna, och Vårdförbundets huvudskyddsombud Nicklas Martinsson berättade för tidningen Vårdfokus om personal som mådde fruktansvärt dåligt och grät efter arbetspassen för att de kände sig otillräckliga. I mars 2017 var situationen liknande. Fackförbunden gjorde en så kallad 66a-anmälan på grund av brister i arbetsmiljön.

– Då minns jag det som riktigt illa, som ohållbart, säger Lina Holmqvist.

”Pressad arbetsmiljö”

Ilja Laesser, ordförande för läkarförbundet på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, delar bilden. Läget är bättre nu, men långt ifrån bra.

– Det är en pressad arbetsmiljö på akuten. I viss mån är man van vid det, för det ligger ju i akutsjukvårdens natur att det ena stunden är lite lugnare medan det nästa kommer ett larm. De som jobbar där är vana vid högt tempo. Men samtidigt kan vi inte ha en situation där stressen blir det normala, där en överbelastad akut är standard.

Hon menar att lojaliteten bland de anställda är stor. Både mot kollegor och patienter. Lina Holmqvist håller med om det. Oavsett hur pressat läget är vill ingen att patienterna ska drabbas. Och trots att väntetiderna är långa, är det ofta tacksamhet som läkarna möter. Dagen började med ett tydligt exempel på det, med en scen som kanske inte är representativ – men uppenbarligen förekommer: en man kommer in genom akutens entré med en bunt färgglada tulpaner.

– Jag vill bara tacka för att ni tog så väl hand om min fru i lördags! Hälsa det till Johan som jobbade då, säger han och skyndar ut igen.

– Så här är det varje dag, vi börjar med presenter, skrattar Lina Holmqvist, och konstaterar att hon knappt kunnat regissera ett mediabesök bättre.

Försökt skapa rutiner

Några timmar senare. Lina Holmqvist berättar om utvecklingsarbetet som ändå pågår, hur de försökt skapa rutiner som ska underlätta, att det numera finns en plan för hur de ska göra om akuten blir allt för belastad.

– Ledningen har skrivit rutiner för hur vi ska hantera om det blir så. För det kan ju hända, även om det inte ska hända. Får vi en situation där patienterna blir kvar i flera dygn så möblerar vi om och samlar alla på ett ställe, och har en läkare som har hand om dem. Det blir en struktur där de ska få sina mediciner på rätt tid, och den omvårdnad som behövs.

Att Lina Holmqvist numera upplever sin roll som en självklarhet har också underlättat. När hon själv började jobba på akuten fanns ingen ledningsläkare. Den som ville rådgöra med någon fick försöka hitta någon mer erfaren kollega.

– Alla läkare tog patienter då, och den som var mest erfaren fick samtidigt räkna med att vara den som alla andra vände sig till, fast man kanske redan hade fullt upp. Särskilt för de som är under utbildning är det ett stort lyft att det alltid finns en ledningsläkare nu.

”Svårare att ta beslut”

Ruwayda Sammantar kommer förbi och gestaltar precis det som är tanken med lednings­läkaren. Hennes patient, 50-åriga Hans, kom in med bröstsmärtor inatt. Han har tidigare haft hjärtinfarkt, och Ruwayda Sammantar funderar över om han ska läggas in eller inte. Lina Holmqvist följer med bort till Hans för att hjälpa till med bedömningen.

– Hur känner du dig nu?

– Inte helt bra, säger Hans.

Lina rullar fram ett ultraljud.

– Jag ska kika om det finns vätska runt hjärtat..

Skärmen flimrar i svartvitt, visar ett hjärta som slår. Men om det ligger vätska där eller inte är svårt att avgöra. Hans andas tungt. Ruwayda och Lina går ut och pratar om hur de ska gå vidare. Att våga ta beslut är grundläggande för att akutsjukvården ska fungera. Men i en situation där vårdplatserna inte räcker till alla, är det inte alltid lätt.

– I takt med att vårdplatserna blir färre blir det också svårare att ta beslut. Nu måste vi bevisa att en patient behöver en plats, säger Lina.

Slussas till triagen

Ett annat sätt för att få allt att flyta bättre är också att se till att en första bedömning görs så fort som möjligt. Alla som sitter i väntrummet slussas vidare till den så kallade triagen. Här jobbar undersköterskor, sjuksköterskor, och på vardagarna också en läkare, med att sortera patienterna. Vissa behöver skrivas in, medan andra kan skickas hem eller till något av de andra sjukhusen. Specialistsjuksköterskan Kenneth tar emot ett typiskt sådant fall. Stig, en man i 60-årsåldern, har skadat foten. Efter en snabb undersökning bakom ett av de blåa skynkena som skiljer de tre platserna i triagen åt, konstaterar Kenneth att Stig ska till ortopedakuten på Mölndal.

– Jag beställer en taxi till dig nu, den kommer om 15 minuter.

Stig får ett par kryckor och linkar ut från akuten igen.

– Det där är ganska vanligt, många kommer hit fast de egentligen ska någon annanstans, säger Kenneth.

Av de totalt 190 patienter som besökte akuten dygnet före slutade det på samma sätt för 41: de kom in till triagen, men inte vidare därifrån. Antigen hänvisades de vidare eller så skickades de hem igen.

– Det klart att det på sätt och vis tar onödiga resurser att det kommer många hit som egentligen inte skulle vara här. Samtidigt är det svårt att helt undvika det. Man kanske inte känner till att Mölndal har en ortoped, eller tror att ens besvär faktiskt är akuta, säger Lina Holmqvist.

Kan inte neka bedömning

Akuten kan inte neka någon att få en bedömning. Hit är allt välkomna, dygnet runt. För att göra väntetiden så kort som möjligt och för att kunna sortera ut vilka det är som faktiskt behöver akutvård, gäller det att vara effektiv. Patientflödet in till Kenneth och hans kollegor är ständigt.

– Gör man allt själv tar en patient ungefär 15 minuter, säger Kenneth.

På en halvtimma hinner han förutom Stig träffa Madeleine som har svimmat på jobbet, Mark som fick en stroke för en vecka sedan och känner sig yr och Peter som skurit sig i tummen med en mattkniv. När Stig skickats iväg stannar Kenneth upp en stund och tittar på klockan på väggen.

– 10 minuter till, 15 kanske.

Kan inte neka bedömning

Dagens enda schemalagda rast väntar. När klockan är 12.30 blir Kenneth och hans kollegor avlösta och får gå på lunch. Ute vid ledningsdisken, där Lina Holmqvist har sin plats idag, närmar det sig också lunch. Hennes är dock inte schemalagd, hon tar en paus när det finns tid. Rummet där hon sätter sig för att äta är bara någon meter ifrån disken och saknar dörrar. Allt som händer därute når in hit. Behöver någon av de andra läkarna rådfråga med Lina är hon tillgänglig.

– Behöver man verkligen en paus går det oftast att gå ifrån, då får jag bara be någon annan att hoppa in för mig en stund, säger hon.

Halva arbetspasset har gått. Skärmen bakom Lina visar att elva patienter väntar på läkarbedömning just nu. Hur det kommer se ut när Lina och hennes kollegor kommer till jobbet nästa dag vet ingen. Men med största sannolikhet kommer målet, att akuten är tom och inte en enda patient behövt spendera natten här, inte att nås.

Fotnot: Patienternas namn har ändrats för att personerna i reportaget inte ska kunna identifieras.

Vittnesmål från det nationella sjukvårdsupproret

”Vi var två underläkare på en akutmottagning under kvällspasset som båda hade 3 patienter var som behövde läggas in. Det fanns två platser på hela sjukhuset. Specialisten lät oss försöka bestämma vilka två som skulle få platserna. Två timmar senare dog en av patienterna på akuten som inte hade fått någon plats.”

– Läkare, akuten

”En äldre patient kommer in svårt sjuk på akuten. Det bedöms att hen är döende utan möjlighet att rädda hen. Vi letar efter en enkelsal på sjukhuset för att hen ska slippa dö på akuten, utan lite mer värdigt och i en riktig säng, men det finns inga. Hen dör på en brits på akuten, omgiven av andra patienter, springande personal, tjutande larm.”

– Läkare, akuten

”Äldre patient kommer in med andningsbesvär. Patienten verkar till en början stabil och läggs på en brits i korridoren. En timme senare har ingen hunnit bedöma patienten, en medpatient uppmärksammar att hen andas väldigt snabbt, att det gurglar från munnen och att hen börjar bli blå. Hen har gått in i ett lungödem (akut andningssvikt med vätska i lungorna) och var nära att dö. Hen hade tur och överlevde och hamnade på intensivvården. Det hade aldrig behövt hända om personalen haft tid att ta nya kontroller på patienten.”

– Läkare, akuten

”Äldre patient blir liggande mer än åtta timmar utan läkarbedömning på högt belastad akutmottagning. Start av antibiotikabehandling blir kraftigt fördröjd. Avlider dagen efter.”

– Läkare, akuten