Barn har det bäst i magen. I alla fall fram tills att graviditeten är fullgången. Om det har forskningen länge varit överens – men däremot är bilden mer oklar när det gäller graviditeter som går över tiden. Nu har det dock kommit en studie som visar på samband mellan minskad dödlighet och tidigare igångsättning. Perioden 2020 till 2023 skedde en 47-procentig minskning av andelen dödfödda barn eller barn som dog under första levnadsmånaden jämfört med åren 2017 till 2019. Under samma period förändrades rutinerna för igångsättning.
– Sedan man ändrade rutinerna, från igångsättning vecka 42 till igångsättning vecka 41, så halverades dödligheten. Även om vi inte vet den exakta orsaken till varför, så skulle jag säga att jag under mina 35 år som forskare inom det här området aldrig har sett något som haft så klar evidens, säger Karin Källén, professor i klinisk epidemiologi inom obstetrik och gynekologi vid Lunds universitet, och en av forskarna bakom studien.
Vi menar att det viktiga är att man har en aktiv handläggning då, och att alla kvinnor ska vara i värkarbete eller ha fött innan vecka 42.
Men trots att riskerna tycks minska med tidiga igångsättningar har Socialstyrelsen nu kommit med riktlinjer som säger att det ska vara lågprioriterat med igångsättningar i början av vecka 41. I alla fall för gravida utan särskilda risker.
– Det finns inte vetenskapligt stöd för att igångsättning just i början av vecka 41 är bättre. Vi menar att det viktiga är att man har en aktiv handläggning då, och att alla kvinnor ska vara i värkarbete eller ha fött innan vecka 42, säger Thomas Lindén, avdelningschef på Socialstyrelsen.
Att inte prioritera att erbjuda friska kvinnor som har gått en vecka över tiden igångsättning tycker Karin Källén är att gå emot forskningen.
– De bortser från nya evidens. Den stora skillnaden under de här åren då dödligheten har gått ner så mycket är att vi fått väldigt många fler igångsättningar i början av vecka 41. Att en kvinna är frisk är ingen garanti för att det är riskfritt att vänta med igångsättning, även om risken totalt sett är väldigt liten.
”Vet inte att det är så”
Enligt Socialstyrelsen är det vetenskapliga underlaget inte tillräckligt för att motivera rutinmässiga igångsättningar i början av vecka 41.
– Det är inte uteslutet att det minskar riskerna, men samtidigt vet vi inte att det är så. Då har vi gjort en avvägning, eftersom igångsättningar oftare leder till komplikationer och förlossningar som tar längre tid, till exempel, säger Thomas Lindén.
På ett år överlever 18 barn mer. På två år är det en hel skolklass.
Karin Källén håller inte med om att det saknas vetenskapligt stöd.
– Det där irriterar mig jättemycket. Bevisen är väldigt tydliga. Dödligheten har halverats. På ett år överlever 18 barn mer. På två år är det en hel skolklass.
De flesta regioner sätter nu igång i början av vecka 41. Men alla tycker inte att det är bra. Charlotte Elvander är barnmorska på BB Stockholm och sitter i Svenska Barnmorskeförbundets styrelse. Hon är en av dem som kritiserat att friska gravida ska rekommenderas igångsättning tidigt i vecka 41. Hon är glad över Socialstyrelsens riktlinjer.
– Det är positivt för de gravida. Det är fler som har möjlighet att få en spontan start på förlossningen och vi vet att det innebär fördelar. Riktlinjerna öppnar upp för en mer individualiserad bedömning, säger hon.
Tvärtemot Karin Källén så tycker Charlotte Elvander, liksom SBU, att de vetenskapliga beläggen för att det är bra att sätta igång friska kvinnor tidigt i vecka 41, är svaga. Däremot är det bra att säkerställa att den gravida och barnet mår bra när man går in i vecka 41 och att det inte är så många som föder efter 42+0, säger hon.
– Om vi inducerar 1 200 friska kvinnor tidigt i vecka 41 kan vi eventuellt rädda ett barn, men vi vet ju inte vems barn det är. Bland övriga blir det fler kejsarsnitt, stora blödningar och sämre förlossningsupplevelse.
Vi har pratat med en kvinna som nekades igångsättning i början av vecka 41 fast hon önskade det. Hennes barn dog sedan i samband med förlossningen. Hur stor roll tycker du att kvinnans önskan ska spela i beslutet?
– Kvinnan ska ha en jättestor roll i att få bestämma när hon kommer till vecka 41. Den stora skillnaden är att vi i vården inte ska rekommendera igångsättning med hänvisning till att risken för död ökar eller att vi tror att en igångsättning kommer förbättra för henne. Vi ska ge kvinnan rätt och nyanserad information, men om hon ändå är jätteorolig, ja då får vi sätta igång förlossningen på den indikationen.
Olika rutiner
Karin Källén tycker inte att det räcker att bara göra en bedömning av riskerna.
– Inget barn överlever för att man står och tittar på det. En aktiv handläggning hade kunnat hjälpa om det innebar att man då såg vad som ska hända, men man kan inte se vilka barn det kommer gå illa för.
Ett annat syfte med Socialstyrelsens riktlinjer är att göra vården mer jämlik. Vilken region du bor i ska inte vara det avgörande.
– Att man tolkat det vetenskapliga stödet och de studier som finns olika är ett av skälen till att vi nu har tagit fram de här rekommendationerna, säger Thomas Lindén.
Som det ser ut idag skiljer sig rutinerna mellan olika regioner. Visserligen visar statistik som Dagens ETC har begärt ut att samtliga regioner i hög grad har gått i från igångsättningar efter vecka 42, för att istället göra dem i vecka 41. Men i hur hög grad varierar. Här sticker framförallt Västerbotten ut. Trots att det är en region med få förlossningar, relativt sett, är det efter storstadsregionerna den region som gör flest igångsättningar efter vecka 42.
Men Emma Holmbom, Överläkare på Centrum för Obstetrik och Gynekologi Skellefteå, känner inte igen sig i det. Enligt data som regionen själv hämtat från ett annat register, Graviditetsregistret, var det 62 kvinnor som år 2023 var fortsatt gravida i vecka 42+0.
– Vi har sedan den nya nationella riktlinjen förtydligades 2021 jobbat efter de rekommendationerna och upplever att vi till väldigt stor del klarar att erbjuda induktion i tid om patienten inte själv önskar fortsätta vänta, skriver hon i ett mejl till Dagens ETC.
I region Stockholm sätts däremot en låg andel igång i vecka 42. Här erbjuds alla förstföderskor och omföderskor med riskfaktorer en bedömning tidigt i vecka 41, övriga kan få vänta några dagar till. I praktiken är bedömningen ofta en startpunkt inför igångsättningen.
– Det är få som säger att de vill vänta om de har möjlighet. De är förberedda på igångsättning och har med sig bb-väskan och allting. Då är det det vi erbjuder, säger säger Sophia Brismar Wendel, överläkare och docent och verksam inom kvinnosjukvården och förlossningen vid Danderyds sjukhus och på Karolinska Institutet.
