– De fall som vi nu gör anmälningar om är alla ovanliga fall, säger Marie Ekberg, chefläkare.
I ett av de fall som nu har anmälts så gick barnets liv inte att rädda. Patienten var en tvååring med ett allvarligt hjärtfel som hade opererats på sjukhuset i Lund, och som sedan skickades först till sitt hemsjukhus och efter det fick åka hem.
BRA JOURNALISTIK ÄR INTE GRATIS
Gillar du det du läser?
Swisha en peng till: 123 148 087 0
Barnet fick återuppta en behandling med blodförtunnande medel och hade en kateter inopererad i ljumsken som en förberedelse inför nya ingrepp.
"Alla ingrepp medför risker"
Efter hemkomsten blev barnet sämre. Föräldrarna ringde då sjukvårdsupplysningen, som gav dem rådet att ge smärtstillande och sedan vänta fyra timmar. Om barnets tillstånd inte hade förbättrats då skulle de kontakta barnakutmottagningen. Föräldrarna lydde rådet men när de fyra timmarna hade gått så var barnet så illa däran att det fick föras med ambulans till sjukhuset, men det var då redan för sent. Vid den obduktion som gjordes visade det sig att en ven hade skadats av katetern i ljumsken. Skadan i kombination med det blodförtunnande läkemedel som barnet fick hade lett till en blödning i buken.
Enligt Marie Ekberg hade utgången kunnat bli en annan om föräldrarna i stället hade vänt sig direkt till barnhjärtavdelningen i Lund när barnets tillstånd försämrades.
– Alla ingrepp, såväl stora som små, medför risker av olika slag. Vi ser nu över våra rutiner för att bli tydligare med att informera föräldrarna om vart de ska vända sig om något inträffar, säger hon.
Fick inte den övervakning som krävdes
Ett anmält fall som ska utredas rör en ettåring som fick adrenalin i stället för morfin. Misstaget upptäcktes snabbt och kunde rättas till. Barnet blev blekt och fick ökad puls och kan dessutom ha utsatts för onödig smärta. Hur misstaget kunde ske är fortfarande inte klarlagt.
– Vi kommer att fortsätta med att göra en händelseanalys för att försöka få fram vad som gick fel. Men det är ofta svårt att i efterhand får fram exakt vad som hände, säger Marie Ekberg.
Fortsatt utredning görs också kring ett annat fall där en 15-årig pojke fick blodförgiftning i samband med gallstensproblem. Pojken var inlagd för fortsatt utredning och behandling när tillståndet försämrades. På morgonen hittades han på golvet och hade då drabbats av en septisk chock.
– Han hittades i tid och kunde få hjälp, men tillståndet var allvarligt så det kan ha funnits risk för hans liv, säger Marie Ekberg.
Utredningen fortsätter då det finns misstanke om att 15-åringen inte fick den övervakning som krävdes.
Ytterligare en anmälan har gjorts som gäller smittspridning bland de för tidigt födda barnen i en sal på neonatalavdelningen i Lund. Inget av barnen hann insjukna utan det var vid en kontroll som det upptäcktes av tre barn var smittade med en bakterie som kan ge urinvägsinfektion.
BRA JOURNALISTIK ÄR INTE GRATIS
Gillar du det du läser?
Swisha en peng till: 123 148 087 0
Det är inte första gången som smitta sprids på neonatalavdelningen, där brister i lokalerna ger en dålig vårdmiljö.
– Sådant här ska inte behöva hända, särskilt inte bland så små barn. Personalen har jobbat länge med det här och har gjort allt vad de har kunnat för att förbättra rutiner för hygien och annat, utan att det har hjälpt. Nu handlar det om att verksamheten behöver få tillgång till mer ändamålsenliga lokaler. Ett sådant arbete är påbörjat, säger Marie Ekberg.
Lösningen på problemet är de nya lokaler som är på gång.
Alla de nu gjorda Lex Maria-anmälningarna rör händelser som inträffade under vintern. Enligt Marie Ekberg är det inget strukturellt problem bakom det stora antalet.
– Att det görs relativt många anmälningar om misstag inom barnsjukvården handlar inte om att det inträffar mer där än på andra håll. Förklaringen är snarare att man inom barnsjukvården är extra noga med att rapportera allt som sker, säger hon.
