Kvinnan fick en hjärnblödning drygt en vecka senare och avled sedan i sviterna av denna. Blandningen av mediciner kan ha bidragit till att blödningen uppstod.

– Det var en privatpraktiserande läkare som hade ordinerat det blodförtunnande läkemedlet, vilket var helt i sin ordning. Men denna o-rdination syntes inte i hennes journal på vårdcentralen, säger chefläkare Benny Ståhlberg, som har anmält det inträffade.

En felaktig kombination av läkemedel kan också ha påverkat en 73-årig mans dödsfall. Mannen lades in för vård av sina infekterade bensår. Mannen fick ett läkemedel mot bensåren som inte får ges till personer med njursvikt, trots att han gick på dialys för behandling av detta. Mannen försämrades efter ett par dagar och avled kort senare. 

Även här gjorde journalsystemen att läkarna inte hade full överblick över patientens tillstånd.

– Troligen skulle en gemensam läkemedelslista för primärvård och slutenvård minska risken för misstag, skriver chefläkare Klas Andersson i en Lex Maria-anmälan om det inträffade.

Jämfört med de tidigare journalerna som fanns på papper så är dagens digitalisering ett framsteg. Men enligt Benny Ståhlberg så kan patienternas övertro till det digitala systemet leda till att viktig information missas.

– När jag frågar patienter vilka övriga läkemedel de tar så får jag ofta till svar att det vet jag väl, för det har jag ju på datorn, säger han.

Inom primärvården i Skåne har utvecklingen mot ett större gemensamt system för aktörer inom primärvården börjat byggas upp. Men problemet med att sjukhusen och primärvården har system som inte kommunicerar med varandra kommer att kvarstå under överskådlig tid.

– Ett vanligt problem är äldre personer som bor och vårdas på ett boende och som läggs in på sjukhus för en tids behandling. Det som ordineras på sjukhuset kommer då inte alltid fram till de som har hand om läkemedlen på boendet, säger Benny Ståhlberg.