Sandra Ivanovic Rubin (MP) är sjukvårdspolitiker i region Stockholm och ansvarar för psykiatrin. Enligt henne är den största motivationen till omstruktureringen av trauma­vården att säkra upp forskningen och bygga kompetens inom regionen.

– När man pratar om svårbehandlad PTSD så har inte vården alltid haft en medvetenhet. Vi behöver bygga upp kunskap på ett strukturerat sätt. Det är den bakgrunden och bedömningen som gör att vi har landat där vi har landat, säger hon. 

Inom det specialistcentrum som byggs upp i egen regi för svårbehandlad PTSD kommer patientgrupper med både migrationserfarenheter och erfarenheter av ­sexuella övergrepp ingå. Sandra Ivanovic Rubin kan inte säga när arbetet med patienter med migrationserfarenheter ska påbörjas men troligtvis sker det i slutet av året. Däremot står det klart att organisationen World of no sexual abuse, ­Wonsa, får ett direktavtal som gäller fram till slutet av 2024. 

– Vi ser att vi har delvis bra traumavård för den här gruppen i egen regi men det finns en liten klick med patienter som har svårbehandlad PTSD som har varit i regionvården och inte tycker att de har fått hjälp. Vi tycker inte att det är riktigt hållbart att det här sker på ideell basis, säger hon. 

Följer inte vårdprogrammen

Men det finns de som är kritiska till att Wonsa får det här uppdraget. Flera av de behandlingsmetoder som de enligt sin hemsida använder sig av har ingen evidens för PTSD. Metoden som Wonsa själva forskat på och som enligt dem själva har mycket goda resultat, enligt deras pilotstudie, heter Life span integration. Men det är inte en behandlingsmetod som rekommenderas sett till de regionala, nationella eller internationella riktlinjerna. 

– Det är ganska anmärkningsvärt att man väljer att upphandla en verksamhet där man redan från början vet att man inte följer vårdprogrammen. Speciellt efter allt hårt arbete som vi har lagt ner på att förändra den regionala psykiatrin för att jobba evidensbaserat, säger Maria Bragesjö, klinisk specialistpsykolog med inriktning på trauma och PTSD vid Psykiatri sydväst och forskare vid Karolinska institutet.

Maria Bragesjö har i sin roll som processägare vid Region Stockholms Psykiatri sydväst skickat synpunkter till regionen om hur viktigt hon tycker att det är att man upphandlar en evidensbaserad behandling. Men de skrev också att den största gruppen i vården som behandlas för PTSD är patienter som blivit sexuellt våldsutsatta. 

– Jag tror att 80 procent av våra patienter på Psykiatrin Sydväst har varit utsatta för sexuellt våld. De är vi ganska duktiga på att ta hand om i vården. 

Behövs mer forskning

Om man ska lägga särskilt fokus på en patientgrupp med PTSD bör det enligt Maria Bragesjö rimligen vara på dem med migrationserfarenhet eftersom de ofta har fler behov än PTSD-behandling.

– Oftast behöver de tolk och psykosocial hjälp. Och det är bra om det finns ett nätverk kring behandlingen som vet hur asylprocessen fungerar.

Maria Bragesjö håller samtidigt med Wonsa om att vården måste bli bättre på att screena patienter med sexuell våldsutsatthet och att det är långa väntetider till behandling. Men hon skulle snarare vilja se att regionen förstärker den befintliga vården som är evidensbaserad. Ett annat alternativ hade varit att ge pengarna till en annan ideell verksamhet som följer vårdprogrammen. 

Anna Persson är legitimerad psykolog och vetenskapligt sakkunnig inom Stockholms läns sjukvårdsområde Region Stockholm. Hon ser också att vården skulle behöva förbättras vad gäller tillgänglighet och säger också att det behövs mer forskning. Det finns bra metoder idag men ingen som hjälper alla. 

– Det bedrivs forskning på jättemånga olika behandlingsmetoder av PTSD. Den här studien som kom från Wonsa är en pilotstudie på en sån metod. Det är bra och intressant. Men det går inte utifrån den studien att säga att det här är en evidensbaserad behandlingsmetod.

Hon reagerar på att Wonsa trots detta fått regionens direktupphandling.

– Patienter som har PTSD ska erbjudas en jämlik, effektiv och evidensbaserad behandling. I nuläget är det flera olika metoder som har gott forskningsstöd. Ibland kan obeprövade behandlingsmetoder användas för att det inte finns något annat. Men i det här fallet finns evidensbaserade behandlingsmetoder och då är det de vi ska erbjuda i första hand.

Det finns idag inte heller något forskningsstöd för att separera patienter utifrån vad som orsakat deras PTSD. 

– De evidensbaserade behandlingsmetoder som finns idag fungerar för människor som har utvecklat PTSD efter olika typer av händelser, från fysiskt och sexuellt våld till naturkatastrofer. 

”Hamnar mellan stolarna”

Enligt Sandra Ivanovic Rubin som varit med och drivit fram avtalet med Wonsa är evidens för vårdens metoder centralt. Samtidigt menar hon att det inte finns tillräcklig evidens kring svårbehandlad PTSD. Att man upphandlar Wonsa som ett komplement till övrig vård är just för att patienterna själva valt att vända sig till organisationen. 

– Det här är väldigt sköra patienter som under väldigt många år har slussats runt i vårdsystemet utan att fångas upp för att få rätt behandling. Då kan inte vi bara sitta och se på när de här personerna hamnar mellan stolarna.

Komplex PTSD är en diagnos som diskuterats i många år men som inte fått en vedertagen definition av Världshälsoorganisationen WHO, förrän relativt nyligen. I förenklade termer handlar det om personer som varit med om flera traumatiska händelser eller som har flera diagnoser utöver PTSD. 

Gita Rajan, som är VD och klinikchef på Wonsa och legitimerad specialistläkare i allmänmedicin, tycker att det finns ett symbolvärde i att Wonsa får uppdraget. Dels för att regionen erkänner att det finns behov för sexuellt våldsutsatta att få specifik vård och att man uttalar att vården som erbjuds ska behandla komplex PTSD och dissociativa identitetsstörningar. Avtalet innebär att Wonsa får 7,8 miljoner kronor i stöd från regionen. Det är inte tillräckligt, konstaterar hon eftersom verksamheten kostar närmare 15 miljoner att driva varje år. 

– Så ekonomiskt är det en katastrof. Det finns tyvärr inget som säger att fler kommer få vård i och med det här avtalet. För regionen ställer ju också krav, vilket jag tycker är bra. Men det innebär till exempel att vi måste ha en läkare i tjänst istället för att ha en läkare på volontärbasis som nu. Det innebär också att den ­kostnaden måste tas från behandlings­verksamheten. 

Enligt Gita Rajan har 80 procent av patienterna som Wonsa tagit emot försökt få vård inom regionen men upplevt att de inte fått det. Hon tror att det beror på att patienter med sexuell våldsutsatthet behöver vårdas annorlunda än andra patienter med PTSD. Men för att veta det måste man skilja den gruppen från andra, vilket Wonsa gör. 

”Kan inte göra det”

Sett till evidensen för behandlingsmetoderna är Gita ­Rajans inställning att riktlinjer i vårdprogrammet ska användas i första hand och att man frångår dem endast när man tycker det är nödvändigt, för att man redan provat andra metoder eller för att det inte finns tillräcklig evidens. Samtidigt får nya patienter med PTSD endast tillgång till metoden Lifespan integration, som saknar evidens, och de nya patienterna med komplex PTSD får inte heller evidensbaserad behandling. Enligt Gita Raja beror det på att sådan helt enkelt inte existerar.

Anna Persson säger att det stämmer att det behövs mer forskning på komplex PTSD, men det finns idag flera metoder för PTSD som verkar fungera även här. 

– När jag gick igenom forskningen på behandling av PTSD, inklusive komplex PTSD, förra året så var det fortfarande traumafokuserad KBT och behandlingsmetoden EMDR som hade starkast stöd. De metoderna bör vara våra förstahandsval vid psykologisk behandling av PTSD, inklusive komplex PTSD, utifrån det vi vet idag, säger hon. 

På Wonsas hemsida står det även att man för komplex PTSD använder ett flertal resurskrävande och omfattande terapiformer, såsom gruppterapier och behandlingsformen DBT. Men Gita Rajan säger att man i verkligheten gör väldigt lite av det. 

– I våra behandlingsprogram skriver vi ner saker som kan ingå i det programmet. Men vi har extremt lite resurser. Men det här är hur vi vill göra. När det gäller DBT så har vi sett att vi inte kan göra det. 

För sköra för evidensbaserat

Fokus i behandling ligger ­istället på traumafokuserad samtalsterapi, psykoedukation som handlar om att öka ­patientens självkännedom, men även neurofeedback, som enligt Gita Rajan underlättar ­behandlingen.  

– Och där finns det inga riktlinjer i Sverige men det finns rätt mycket forskning internationellt kring det.

Neurofeedback har dock visat sig sakna evidens för PTSD.

– Ja och det är ju framförallt komplex PTSD vi använder det för. Det är då vi verkligen ser att när de har en sådan obalans mellan höger och vänster hjärnhalva så att de exekutiva funktionerna liksom inte går att använda. 

Gita Rajan menar att patientgruppen de arbetar med är för skör för att klara av evidensbaserade metoder så man använder sig istället av modifierade versioner av dessa. Men en stor del av metoderna som används är främst för att lugna patienterna och för att stötta. 

Hur många heltidsanställda har ni i dag?

– Inga. Vi har ingen ekonomi att ha heltidsanställda. Det finns inte på kartan. De är tim­anställda. Så att vi kan expandera och dra ner verksamheten efter vad vi får för bidrag, vad vi får in för pengar. Vi säger alltid upp personal i november eller oktober. Det är en rent opassande situation för den här typen av patienter och personal. Där det verkligen behövs lugn och ro och långsiktighet. Men det är så det ser ut. Det här avtalet gör ingen skillnad för det, för det är så lite pengar. 

Olegitimerade terapeuter

Idag arbetar två legitimerade psykologer och 13 legitimerade psykoterapeuter i verksamheten. Sedan har de sju terapeuter som är olegitimerade. Avtalet kräver legitimerad personal så Wonsa kommer lösa det genom att de olegitimerade terapeuterna och volontärer arbetar inom stiftelsen och legitimerad personal arbetar i aktiebolaget som avtalet görs genom.

Kommer det också bli tydligt för patienterna när de söker hjälp? 

– Vi är transparenta med dem. Men alla patienter går ju redan i terapi och det är en integrerad verksamhet. Så det är ingen skillnad för dem i praktiken. 

Idag tar Wonsa inte emot remisser utan ber patienter om egenremisser. Det beror på att det helt enkelt inte finns resurser för att besvara dem. 

– Dessutom är det så att vi har så långa väntetider. Vi har över 1000 patienter som står i kö. Vi har fortfarande inte kunnat ta in alla patienter från 2017 i behandling. Så en remiss som skickas 2017 får tid 2023.

I efterhand lägger Gita Rajan till via mejl att enkel PTSD kommer behandlas genom stiftelsen och inte aktiebolaget för att avtalet avser svårbehandlad PTSD. 

Det är tydligt att verksamheten har stora utmaningar. Dagens ETC frågar regionens psykiatriansvariga politiker Sandra Ivanovic Rubin om man hinner bygga upp verksamheten på så kort tid som avtalet gäller för. 

– De har en jättefin lokal och de har ett forskningsrum och de har anställda. Väldigt många har jobbat här frivilligt och de har ju haft medarbetare och verksamheter under en väldigt lång tid och legitimerade läkare och psykiatriker. De har ju jobbat tillsammans med vår förvaltning kring det här avtalet och uppföljningen kommer ju vara jätteviktig. Det är inte så att vi bara har slängt det till dem utan det här är ju också en massa krav på vad som behöver finnas där. Om du vill ha mer exakta svar så får vi nog kontakta vår förvaltning.

En registrator vid förvaltningen skriver till Dagens ETC att det ännu inte finns något signerat avtal utan endast ett politiskt beslut och en förlaga till ett avtal. I uppdragsbeskrivningen för det avtalet står bland annat att leverantören ska utföra uppdraget ”i enlighet med best practice inom det aktuella vårdområdet.” De ska följa det regionala vårdprogrammet för PTSD och det Nationella vård- och insatsprogrammet för depression och ångesttillstånd som utgår från Socialstyrelsens nationella riktlinjer.