Sverige har den lägsta andelen vårdplatser per invånare av alla EU-länder. Bland OECD-länderna är det bara Chile och Mexiko som har färre.
Samtidigt som personal sägs upp och sjukhus stänger avdelningar råder det brist på sjukvårdspersonal över hela landet. Och bristen kommer att öka. Fram till 2035 beräknas efterfrågan på enbart sjuksköterskor stiga med 35 procent.
Systemförändringen med vårdval, etableringsfrihet för privata aktörer och allt fler nätläkare pressar också den offentliga ekonomin från olika håll.
Kritik mot prioriteringar
Krisen märks allt mer över landet. På Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg protesterade personalen i våras mot hotade neddragningar på grund av ett stort budgetunderskott. Underskottet skrevs senare av efter ett beslut i regionfullmäktige efter att S, V, SD och Demokraterna gjort gemensam sak mot de styrande Grönblå samverkan. Inför nästa år fattas ändå en halv miljard i sjukhuskassan, vilket lett till att flera kliniker nu måste stänga, däribland en klinik för patienter med lungcancer.
Flera sjukhus i Stockholm går med stora underskott och väntas få ännu mindre pengar från regionen nästa år. Mellan 2020 och 2023 ska anslagen minska med 1,5 procent per år samtidigt som sjukhusen förväntas utföra mera vård. Danderyds sjukhus, Södertälje sjukhus och Södersjukhuset har redan flaggat för stora sparpaket med anställningsstopp och stopp för inhyrning av personal. Och så Nya Karolinska som förra veckan varslade 600 läkare och undersköterskor.
Oppositionsrådet Talla Alkurdi (S) är kritisk till besparingarna i Stockholmsregionen.
– Man har satsat på vårdvalsprivatiseringar i stället för personalpolitik och resurser på våra sjukhus, säger hon till Dagens Nyheter.
Går med underskott
Men det är inte bara i storstäderna som ekonomin är ansträngd. 7 av 21 regioner går med underskott i år och inför 2020 är det bara 2 av 21 regioner som enligt prognosen kommer att ha en ekonomi i balans.
En orsak är att kostnaderna för hälso- och sjukvården ökar, förra året var det den största ökningen sedan 2003, och det handlar främst om löner.
– Dessutom har vi anställt fler, särskilt läkare och undersköterskor. När vi blir allt bättre på att bota ökar också människors efterfrågan på vård, förklarar Annika Wallenskog, chefsekonom på intresseorganisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).
Och värre lär det bli. Antalet personer över 80 år beräknas öka med 47 procent de kommande tio åren, enligt siffror från SCB. Det innebär att allt färre ska försörja allt fler när den så kallade försörjningskvoten ökar (se faktaruta).
Dessutom leder en förväntad lågkonjunktur sannolikt till högre arbetslöshet och en långsammare ökning av skatteintäkterna med början nästa år. Sammantaget betyder det att både kommuner och regioner kommer att få det allt kärvare ekonomiskt. Redan i år går omkring var tredje kommun med underskott.
Höjer skatten
Sjukvårdens grundfinansiering måste alltså öka. Om det är alla aktörer överens. På SKL hoppas man att staten ska skjuta till mer pengar. Nyligen fick regionerna 1,5 miljarder i riktade statsbidrag. Men det räcker inte på långa vägar, menar Annika Wallenskog.
– Vi skulle behöva i storleksordningen tre miljarder i ökning per år för att klara samma åtagande som i dag. Men då måste det vara fria pengar, inte riktade statsbidrag som är villkorade. Risken är annars att regioner som redan går på knäna inte kan leva upp till kriterierna.
Bara fyra regioner har beslutat att höja skatten nästa år. Omkring 70 procent av regionernas verksamhet finansieras via skattsedeln i dag, resten är bland annat riktade statsbidrag. Hur mycket skulle skatten på regionnivå behöva höjas om staten inte vill öppna sin börs igen?
– Det är svårt att säga, men att det skulle behövas kraftiga skattehöjningar om vi skulle klara allt själva i regionerna är helt klart, säger Annika Wallenskog.
De skenande vårdkostnaderna är svåra att bromsa. Eftersom produktiviteten i välfärden inte kan öka blir den allt dyrare i jämförelse med andra sektorer. Talet om att effektivisera vården blir mest förhoppningar, anser forskaren Lars-Fredrik Andersson.
Det kallas för Baumoleffekten, efter den amerikanska nationalekonomen William Baumol. På 1960-talet kom han på att det hela tiden sker en kostnadsökning i tjänstesektorn som inte motsvaras inom tillverkningsindustrin. Det beror på att den som utför en tjänst har betydligt svårare att öka sin effektivitet än den som producerar en vara. Inom vård, skola och omsorg är det i princip omöjligt.
– Den enda möjligheten att öka produktiviteten där är att driva personalen hårdare eller urholka kvaliteten, säger Lars-Fredrik Andersson, docent i ekonomisk historia vid Umeå universitet som forskar om just Baumoleffekten.
Naturligt med underskott
När ekonomin växer, växer den inte lika snabbt överallt. Snabbast går det inom industrin. Där behövs det en sjundedel så många arbetstimmar att producera en pryl i dag som för 50 år sedan.
– Personalen står för omkring 90 procent av kostnaderna i offentlig sektor. Om vi vill ha några som arbetar där måste lönerna vara konkurrenskraftiga. Därför ökar lönerna ungefär lika mycket i offentlig sektor som inom andra sektorer. Skillnaden är att produktiviteten där i stort sett står stilla. Därför blir det i jämförelse allt dyrare att producera samma vårdvolym, förklarar Lars-Fredrik Andersson.
Och eftersom allas löner ökar, ökar också kostnaderna per anställd inom välfärden. Med andra ord: ungefär samma pengar ska räcka till mer.
Så det är helt naturligt att underskottet inom vården ökar?
– Ja, men hur stort det blir styrs av hur mycket vård vi vill ha, till vilken kvalitet och hur många som behöver den.
Lösningen är enligt Lars-Fredrik Andersson att antingen betala mer i skatt eller lägga mer på den enskilda patienten.
– Eller så drar man ner på den offentligt finansierade vården. Då kommer det att växa fram privata vårdföretag som i större utsträckning bekostas ur patienternas egna fickor. Det är där striden kommer att stå. Om man tittar på länder som har mer privata system så ser vi att det får stora socioekonomiska effekter. I till exempel USA är det en nedgång i medellivslängd i socioekonomiskt svaga grupper.
Politikerna pratar mycket om att effektivisera i sjukvården. Vad tänker du om det?
– Det är ganska osakligt. Vi har aldrig sett något sådant. Den största effekten av den medicinska tekniska utvecklingen är att vi kan bota fler. Då ökar snarare behovet av vård. Men det innebär inte att vi ökar produktiviteten. Istället blir det ett etiskt dilemma, vi kan vårda fler men har kanske inte pengarna.
